*　は入力必須欄です。

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１．入力日*

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２．入力者氏名*

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３．ご所属機関

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４．メールアドレス*

※※金額および振り込み日は確定次第、メールにてご案内申し上げます。なお、誠に恐れ入りますが、弊会では支払調書の発行対応は行っておりませんことをあらかじめご了承くださいますようお願いいたします。
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５．TEL*

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６．申請事由*

今回謝金申請をする事由をご選択下さい。Ａ．論文投稿（依頼総説など）Ｂ．講演（依頼講演など）Ｃ．賞金

６-１．申請事由がＡの場合

論文番号またはタイトルをご入力ください

６-２．申請事由がＢの場合

依頼講演を受けた支部または部門委員会名称をご入力ください

講演をした行事名および講演日をご入力ください（例：「2024秋大会・2025/9/10」など）

６-３．申請事由がＣの場合

賞金の種類をご入力ください（若手ポスター発表賞、会報誌表紙写真・アートコンテストなど）

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７．「謝金」または「賞金」受取希望の有無*Ａ．希望する（個人口座宛）Ｂ．希望する（所属先口座宛）Ｃ．辞退する

７-１．（７でＡまたはＢの場合）謝金振込先口座情報　

※「謝金」かつ個人口座の場合、「謝金」から源泉徴収税を控除した金額を送金いたします。
　「謝金」かつ法人口座の場合、弊会で源泉徴収を行わないため、謝金の満額を送金いたします。
　「賞金」の場合、源泉徴収はいたしません。

　　　
謝金振込先銀行名　　

支店名　　　　　　　

口座種類　　　　　　普通当座

口座名義　　　　　　

口座名義フリガナ　　

口座番号（半角数字）

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７-２．（７でＡの場合）ご自宅住所情報　

※税務署への手続きにあたりご自宅住所を必ずご入力いただきますようお願いいたします。

　　　
ご自宅郵便番号　　

ご自宅住所　　　　

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上記事項・内容承諾の上、必要事項入力後に以下チェックボックスを選択し、
「送信」ボタンをクリックで送信完了。

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上記事項・内容承諾、入力の上、内容に間違いがない事を確認しました。